Conociendo el Síndrome de McCune-Albright

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Mauricio Saravia, artista uruguayo.

El síndrome de McCune-Albright (SMA) es un trastorno esporádico que se caracteriza por la presentación de displasia fibrosa, manchas café con leche, pubertad precoz e hiperfuncionamiento glandular.(1-6) Se estima que la prevalencia es de 1/100,000 a 1/1,000,000.(13) Se presenta principalmente en mujeres (10:1).(7) Suele diagnosticarse entre los 20 y 30 años de edad sin lesiones cutáneas.(7) La displasia fibrosa es el resultado de una proliferación anormal de tejido fibroso intercalado con tejido óseo normal o inmaduro.(6) Puede ser mono o poliostósica.(5,7) La forma poliostósica puede abarcar múltiples áreas, siendo las más comunes: huesos del cráneo, cara, pelvis y huesos apendiculares.(6,7) Un número aún más amplio de afectaciones se han observado en asociación con el SMA además de la triada clásica (displasia fibrosa, manchas café con leche y pubertad precoz). Entre ellas las más frecuentes se encuentran: acromegalia, hipercortisolismo, hipofosfatemia, osteomalacia, cardiopatía y hepatopatía, entre otras (Tabla 1).(2-5)

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El amplio espectro de las manifestaciones del SMA se deben a una mutación activadora del gen GNAS1 que codifica la proteína Gs-alfa. Se trata de una mutación posticigótica en la posición 201 que genera una deficiencia intrínseca de guanosín trifosfato (GTP) que a su vez genera una activación persistente de adenilciclasa y AMPc.(1,3,4,10) Esto estimula la proliferación y secreción hormonal generando tumores endocrinos diferenciados con incremento en la tasa de liberación hormonal. El número de tejidos afectados y la gravedad va a depender del momento en que suceda la mutación.(1,3,4,10-12) De esta forma las mutaciones tempranas dan lugar a una enfermedad con mayor extensión y gravedad, mientras que las ocurridas tardíamente serán menos extensas y de mejor pronóstico.(4) Generalmente en el SMA los tejidos que con mayor frecuencia se afectan son los huesos, piel y órganos endócrinos, sin embargo, existe la posibilidad que más órganos se vean afectados.(4) El SMA se puede acompañar de hipertiroidismo, bocio, acromegalia, síndrome de Cushing, hipofosfatemia/osteomalacia, hepatopatía, cardiopatía y otros (Tabla 1). Para establecer el diagnóstico es aceptada la presencia de 2 de los 3 hallazgos presentes en la triada clásica.(1,4,3) Debido a la clínica heterogénea del SMA es necesario considerarse dentro de los diagnósticos diferenciales ante la presencia de pubertad precoz atípica.(3) El manejo del SMA debe ser orientado a cada manifestación clínica específica.

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Tratamiento
No ocurre una curación espontánea de las lesiones ni se cuenta con un tratamiento eficaz. Se ha comunicado el mejoramiento del dolor óseo y la resolución parcial o completa de las lesiones radiográficas después del tratamiento con bifosfonatos. Se utiliza la estabilización quirúrgica para evitar fracturas patológicas o la destrucción de un espacio articular importante, así como aliviar las compresiones de las raíces nerviosas o de los pares craneales o de la obstrucción sinusal.(7)

Hiperpigmentación
No hay un tratamiento efectivo para la hiperpigmentación lo cual puede resultar insatisfactorio para el paciente.(4,5) De acuerdo a un estudio publicado por Ozawa T. et al. en 2012 demostró la eficacia de la terapia con láser de rubí Q-S para tratar las manchas café con leche en pacientes con SMA, sin embargo es necesaria mayor información al respecto por lo que no es recomendada dicha terapia como rutina.(5)

Pubertad precoz
El tratamiento inicial de la pubertad precoz consiste en la observación y vigilancia de este. En pacientes que presentan un desarrollo temprano y rápidamente progresivo de pubertad precoz, el inicio de la farmacoterapia está indicado para prevenir el cierre epifisiario prematuro y el aumento de peso. Dichos trastornos se pueden resolver por medio de dos estrategias: 1) Bloqueo de síntesis de estrógenos con inhibidores de aromatasa (letrozol) y la segunda consiste en 2) bloqueo del receptor de estrógenos (tamoxifeno).(4)

Hipertiroidismo
Aproximadamente 50% de los pacientes con SMA desarrollan hipertiroidismo.(4,,9) Es importante dar el manejo adecuado ya que en pacientes con pubertad precoz puede llevar a una exacerbación de la osteoporosis y causar otros desórdenes metabólicos. No es raro observar niveles de T4 libre normales y una TSH disminuida(4). El tratamiento del hipertiroidismo en SMA usualmente responde con el empleo de tionamidas,(4,9,10-12) sin embargo el hipertiroidismo es una patología que persiste en el SMA por lo que el tratamiento definitivo es la cirugía o el uso de yodo radioactivo.(4,9) La cirugía en pacientes pediátricos puede resultar difícil por lo que se recomienda retrasar la cirugía en estos pacientes.(4)

Conclusión
El SMA es un síndrome evolutivo por lo que ante la sospecha o presencia confirmada de este, se deben realizar exploraciones periódicas ya que cualquiera de las alteraciones descritas pueden presentarse a lo largo del tiempo. Es importante recordar que las alteraciones dependerán del número de tejidos afectadas y el momento en el que se presente la mutación. Se deben tratar de forma individualizada ya que cada paciente será único y diferente.(1,3,4) El asesoramiento genético no es aconsejable ya que se trata de un trastorno que no es hereditario.

Fernando Espinosa-Lira
SinapsisMX

Bibliografía:

  1. Pitarch Bort G., Laguna Argente L., Martín González B., Febrer Bosch M., Alegre de Miquel V. Síndrome de McCune-Albright. Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(3): 144-146.
  2. Kirk Jeremy M., E. Brain Caroline, J. Carson Dennis, C. Hyde John, Grant B. David. Cushing’s síndrome caused by nodular adrenal hyperplasia in children with McCune-Albright syndrome. The Journal of Pediatrics. June 1999 (Vol. 134, Issue 6, Pages 789-792).
  3. Martínez-Hervás, J.T. Real, R. Lorante, A. Pérez, M. Catalá, J.F. Ascaso, R. Carmena. Síndrome de McCune-Albright: otra forma de neoplasias endócrinas múltiples. Endocrinol Nutr. 2005;52(4): 173-6.
  4. Michael T Collins, Frederick R. Singer, Erica Eugster. McCune-Albright síndrome and the extraskeletal manifestations of fibrous displasia. Orphanet Journal of Rare Diseases 2012, 7(suppl 1):S4.
  5. Elisa C. Ferreira, Cecilia C.B. Brito, Roberto C. Domingues, Marcio Bernardes, Edson Marchiori, Emerson L. Gasparetto. Whole-Body MR Imaging for the evaluation of McCune-Albright síndrome. Jorunal of Magnetic Resonance Imaging 2010, 31:706-710.
  6. Lonogo Dan, Fauci Anthony, Kasper Dennis, Hauser Stephen, Jameson J. Larry, Loscalzo Joseph. “Enfermedad de Paget y otras displasias del hueso” Capítulo 355. Harrison, Principios de Medicina Interna. 18a edición. Volúmen 2. 2012. McGraw Hill.
  7. Díaz Castillejos Alí, Zottis Grapiglia Cassio, Castillo Thea Victor, Rehder Roberta, Borba LAB. Displasia fibrosa craneal: Reporte de un caso y revisión de la literatura. Rev Mex Neuroci 2013; 14(5): 286-90.
  8. Osawa T., Tateishi C., Shirakawa M., Murakaim E., Ishii M., Harada T. Long-term follow up of a case of cheek hyperpigmentation associated with McCune-Albright Syndrome treated with Q-switched ruby laser. Dermatol Surg 2011; 37:263-66.
  9. Laura Hernández, Ana Laura Espinosa de los Monteros, Verna Méndez, Elisa Nishimura, Moisés Mercado. Síndrome de McCune-Albright: características clínicas en una población pediátrica y adulta. Revista de Endocrinología y Nutrición 2012;20(1): 11-18.
  10. SO Akintoye, LL Otis, JC Atkinson, J Brahim, H Kushner, PG Robey, et al. Analyses of variable panoramic radiographic characteristics of maxillo-mandibular fibrous displasia in McCune-Albright syndrome. Oral diseases 2004; 10: 36-43.
  11. Bareille, C. Azcona, R. Stanhope. Multiple neonal endocrinopathies in McCune-Albright síndrome. J. Pediatr. Child Health 1999; 35, 315-18.
  12. William D. Fraser, Cathy A. Walsh, Mark A. Birch, Brian Durham, Jane P. Dillont, David McCreavy, et al. Parathyroid hormone-related protein in the aetiology of fibrous displasia of bone in the McCune-Albright syndrome. Clinical Endocrinology 200; 53: 621:28.
  13. Claudia E. Dumitrescu, Michael T. Collins. McCune-Albright Syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:12.

 

 

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