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Curso presencial Manejo Médico del Dolor

Acompáñanos en el curso Manejo Médico del Dolor, avalado por la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del dolor y el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.

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Enfermedades neurológicas, Neurociencias, Neurotransmisores

Enfermedad de Parkinson y Estimulación Cerebral Profunda

Introducción

La Enfermedad de Parkinson (EP), es el segundo de los trastornos neurodegenerativos más importantes a nivel mundial, con una incidencia entre 4.1-4.6 millones de personas mayores de 50 años y se estima que en los próximos 10 años, esta cifra se duplicará debido al aumento en la expectativa de vida poblacional. En nuestro país no se cuenta con un registro estadístico de la enfermedad, sin embargo, se estima que existen entre 40-50 casos por cada 100,000 habitantes. La etiología de la enfermedad no ha sido bien esclarecida, teniendo un origen idiopático hasta en un 90% de los casos y una base genética tan solo en el 10%.

Las manifestaciones motoras de la enfermedad incluyen, hipofonía, micrografia, rigidez, enlentecimiento de los movimientos y dificultad para la deambulación, con pasos cortos, congelamientos y alteración en el balance postural, así como temblor en reposo, siendo este uno de los síntomas característicos. Las complicaciones asociadas a esta enfermedad se traducen en la limitación y posterior imposibilidad en la movilidad e independencia de quien la padece, en conjunto con síntomas no motores asociados a la enfermedad, como alteraciones del sueño, gastrointestinales, cognición y de la conducta, que pueden presentarse, incluso años antes de las manifestaciones motoras de la enfermedad, teniendo un curso crónico y progresivo, afectando sustancialmente la calidad de vida de los enfermos, con el mismo grado de impacto en sus familiares y/o cuidadores.

Fisiopatología del temblor

Debido a que la EP involucra múltiples circuitos neuronales motores y no motores en los ganglios basales, su fisiopatología representa una cuestión que no ha sido del todo resuelta. El núcleo estriado recibe las aferencias de la mayoría de las áreas corticales y las proyecta por medio de las vías intrínsecas a ambos núcleos de los ganglios basales, el globo pálido interno (GPi) y la sustancia nigra pars reticulata (SNr). Las neuronas de dichas estructuras se proyectan al núcleo motor del tálamo en la región ventral, de dónde regresan a la corteza frontal. La dopamina (DA) producida en las neuronas terminales de la sustancia nigra pars compacta (SNc) modula la actividad de las células estriatales y por lo tanto de todo el circuito.

Gracias a la Tomografía por Emisión de Positrones (PET), se ha evidenciado la deficiencia dopaminérgica en el estriado, dicha deficiencia está relacionada con la presencia del temblor en reposo, el cual es característico de la enfermedad, sin embargo, una vez establecido, el temblor no depende de la severidad de la deficiencia dopaminérgica. Existen variaciones en la presentación de la enfermedad con predominio del temblor o la variable rigido-acinética, teniendo esta una peor progresión de la enfermedad. También puede existir temblor postural y cinético e incluso, estudios han demostrado que puede presentarse en la misma frecuencia que el temblor en reposo.

Tratamiento farmacológico

Característicamente, los pacientes con EP tienen una buena respuesta al tratamiento a uno o más fármacos, que en primera línea, siguen siendo fármacos dopaminérgicos (Levodopa). Al principio de la enfermedad y con el tratamiento adecuado, hasta el 50% de la captación del fármaco se mantiene en el estriado, una vez liberada la DA en la hendidura sináptica, es llevada por transportadores específicos a las neuronas dopaminérgicas, reutilizándola en caso necesario. En este punto no se presentan los fenómenos de wearing-off (desgaste) y/o discinesias (trastorno de movimientos anormales e involuntarios). Aproximadamente a los 5 años de la enfermedad, con la progresión de la misma y a pesar del tratamiento, la degeneración de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia nigra se mantiene de forma lenta y progresiva, provocando un empeoramiento en la sintomatología de los pacientes o la presencia de los mismos antes de la siguiente dosis del fármaco (efecto de fin de dosis) lo que amerita una modificación en las dosis, llegando a necesitar hasta 4 o más dosis al día, tomar el medicamento en ayuno y otras modificaciones para intentar obtener el máximo efecto. Los fenómenos de wearing-off y discienesia se presentan hasta en el 40-50% de los pacientes a 5 años del inicio del tratamiento y en más del 60% a 10 o más años de tratamiento; en este punto la levodopa aún es útil, pero al no haber transportadores, esta se mantiene en la hendidura sináptica, provocando discinesias o es transportada por neuronas serotoninérgicas, que no pueden mantenerla en los ganglios basales, provocando el fenómeno de wearing off. Estos pacientes que mantienen una respuesta al tratamiento con levodopa son candidatos potenciales para un tratamiento quirúrgico.

Estimulación Cerebral Profunda (DBS)

Hablamos de una técnica quirúrgica útil en el tratamiento de EP, temblor esencial y distonía, dicho procedimiento involucra el uso de uno o más electrodos unidos, colocados en regiones específicas del cerebro y se activa mediante un generador de pulsos. Este sistema se constituye de tres componentes: el electrodo, la extensión y el neuroestimulador. El electrodo, un cable delgado y aislado, que se inserta a través de una pequeña abertura en el cráneo y se implanta en el cerebro, específicamente se ha implantado en dos regiones, el núcleo subtalámico (STn) y el GPi. La extensión es un cable aislado que se pasa bajo la piel del cráneo, el cuello y el hombro, conectando el electrodo al neuroestimulador. El neuroestimulador es el tercer componente y generalmente se implanta bajo la piel cerca de la clavícula, en algunos casos puede implantarse más abajo en el pecho o bajo la piel sobre el abdomen. (Figura 1)

Fig.1 Implantación del electrodo para DBS. Okun M. S. (2012) Deep-Brain Stimulation for Parkinson’s Disease. NEJM.

La estimulación tiene efectos electroquímicos y en la red neuronal, actúa en el tejido cerebral excitando fibras e inhibiendo células, con el fin de modular o interrumpir patrones de señalización neural anormal. También existe una influencia en múltiples circuitos tálamo-corticales y otras estructuras cerebrales, así como cambios en el patrón de la tasa de disparo de neuronas en los ganglios basales y en la sinapsis, desencadenando que los astrocitos circundantes liberen calcio para promover la liberación local de neurotransmisores (Figura 2). La estimulación también mejora el flujo sanguíneo y estimula la neurogénesis. Estos cambios se dan de forma acumulativa, extendiéndose a través de una larga red neuronal más allá del campo eléctrico generado por los electrodos. Sin embargo, aún no está exactamente esclarecida la forma en cómo la estimulación provoca cambios en los síntomas de la EP.

Fig. 2 Efectos locales de la DBS. Okun M. S. (2012) Deep-Brain Stimulation for Parkinson’s Disease. NEJM.

Candidatos óptimos

Desafortunadamente, no todos los pacientes son candidatos que se beneficiarían con la DBS, un paciente con EP idiopática y buena respuesta a la levodopa, pero con fluctuaciones refractarias y discinesias inducidas por el tratamiento farmacológico, sería el candidato ideal para la DBS del STn bilateral. Se ha aceptado que el mejor predictor en cuanto al beneficio de la DBS es la respuesta al tratamiento farmacológico con levodopa, ya que típicamente, los síntomas que no mejoran con la levodopa, tampoco mejorarán con la DBS.

Criterios de inclusión Criterios de exclusión
Enfermedad de Parkinson idiopática. Edad ˃ 75 años
Síntomas menores en el periodo de efecto del medicamento (On). Comorbilidades severas y/o malignas que reduzcan significativamente la expectativa de vida.
Temblor y/o fluctuaciones motoras refractarias. Inmunosupresión cónica.
Mejoría significativa (≥30%) con levodopa. Atrofia cerebral claramente visible
Presencia de discinesias que afectan la calidad de vida Alteración psiquiátrica severa

Los pacientes deben ser evaluados con una prueba de levodopa, la cual mide si existe mejoría con el fármaco y se mide con un UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) en la puntuación motora, esta prueba se realiza con un periodo previo en Off (interrupción del tratamiento farmacológico de al menos 12 hrs.) dónde se evalúan los síntomas motores de la enfermedad, posteriormente, se administra una dosis de levodopa por arriba del umbral (típicamente 1.5 veces mayor a la primer dosis de levodopa que el paciente toma por las mañanas) y se evalúan de nuevo los síntomas motores, comparándolo con la puntuación obtenida en Off. Una mejoría del 50% sería la ideal, sin embargo es bien aceptada una mejoría superior o igual al 30%. Se ha demostrado que una respuesta menor a levodopa se asocia a una disminución en la puntuación de las pruebas cognitivas aplicadas a los pacientes.

 

Los periodos en Off deben abarcar al menos el 25% del tiempo en que el paciente tiene actividades y debe tener una severidad de 30/108 en un UPDRS. La edad biológica también es un parámetro predictivo importante al tener una relación inversamente proporcional con la mejoría de la función motora lo que se traduce que a menor edad, mayor será la mejoría y menores los riesgos durante la cirugía. Las evaluaciones de la función cognitiva y neuropsiquiátrica son importantes en estos pacientes, ya que la demencia o alteraciones psiquiátricas como psicosis o depresión son contraindicaciones para realizar la cirugía. 

Efectos posteriores

Existe una mejoría clínica significativa en los síntomas después de la cirugía sin activar el estimulador, esto debido al efecto microlesional que tiene la implementación de los electrodos, dicho efecto desaparece con el paso del tiempo. En los días y semanas siguientes deben hacerse ajustes en los parámetros del estimulador, aumentando su amplitud en paralelo con una disminución gradual en la dosis de levodopa, hasta obtener un control óptimo de los movimientos y disminuir la presencia de discinesias. Estos cambios en los parámetros deben hacerse de forma gradual y basados en la respuesta que muestre el paciente.

Los resultados obtenidos con este tratamiento han demostrado una reducción de los síntomas en periodos en off hasta del 60% y en la mayoría de los casos, una reducción en el uso de levodopa lo que conlleva a la disminución de discinesias en aproximadamente 60-80% de los casos. La mejoría en los parámetros motores del UPDRS varía entre el 37-49% (GPi/STN), con un promedio de mejoría del 41% a los 6 meses de la cirugía.

Se han reportado efectos adversos neurológicos asociados a la cirugía, en relación a la colocación del dispositivo que incluyen infección y hemorragia intracraneal, cuya tasa se encuentra entre 1.2-15.2% para infecciones y 5% para las hemorragias, dónde el 1.1% conllevó a la muerte del paciente. También se han reportado convulsiones con una incidencia del 2.4%. Los efectos asociados a la estimulación eléctrica deben corregirse ajustando la programación del estimulador. Las alteraciones neuropsiquiátricas incluyen alteraciones cognitivas, en la memoria, manía, depresión, apatía, ansiedad e ideación suicida. Debido a esto, cobra más importancia la existencia de un equipo de profesionales que esté en estrecho contacto con el paciente y su cuidador, para detectar estas alteraciones y brindar el apoyo necesario a los pacientes que lo requieran.

Conclusión

Es importante evaluar a los pacientes con EP y ofrecerles un tratamiento adecuado, el cuál brinde una mejoría sustancial. La correcta selección de candidatos a DBS debe realizarse en conjunto con las otras especialidades, ya que un error en la selección de dichos pacientes puede excluir a candidatos potenciales e incluir a pacientes que se verán pobremente beneficiados con el tratamiento. Otro punto de suma importancia es el costo de la cirugía, ya que desafortunadamente este es muy elevado y al menos en nuestro país es difícil podérselo ofrecer a todos los pacientes. Debe existir una comunicación estrecha con los pacientes y explicarles todos los pormenores de la cirugía y hacer énfasis en que la mejoría en los síntomas no es inmediata y que requiere varias consultas subsecuentes para realizar los ajustes en el estimulador y que a pesar de la cirugía, durante algún tiempo deberán seguir con el tratamiento farmacológico, enfatizando que este tratamiento busca precisamente la mejoría en los síntomas y la disminución del fármaco. La enfermedad de Parkinson es muy compleja y aún existen muchas áreas a investigar.

Referencias

  1. Bergman, H., & Deuschl, G. (2002). Pathophysiology of parkinsion’s disease: From clinical neurology to basic neuroscience and back. Movement Disorders, 17(SUPPL. 3), 28–40. https://doi.org/10.1002/mds.10140.
  2. Cabanes, L., Intervenidos, P., Un, C. O. N., Más, S. D. E., & Año, D. E. U. N. (2015). Deep brain stimulation : 12 Years â€TM experience and 150 patients treated with a follow-up of over a year Estimulación cerebral profunda : 12 años de experiencia y 250 pacientes intervenidos con un seguimiento de más de un año, (November 2009).
  3. Cervantes-Arriaga, A., Rodríguez-Violante, M., Zuñiga-Ramírez, C., López-Ruiz, M., Estrada-Bellman, E., Otero-Cerdeira, E., … Martinez-Torres, I. (2012). Pathophysiology of parkinsion’s disease: From clinical neurology to basic neuroscience and back. Movement Disorders, 17(1), 35–43. https://doi.org/10.1007/s00702-016-1671-x.
  4. Groiss, S. J., Wojtecki, L., Sudmeyer, M., & Schnitzler, A. (2009). Deep brain stimulation in Parkinson-s disease. Therapeutic Advances in Neurological Disorders, 2(6), 379–391. https://doi.org/10.1177/1756285609339382.
  5. Mizuno, Y., Shimoda, S., & Origasa, H. (2018). Long-term treatment of Parkinson’s disease with levodopa and other adjunctive drugs. Journal of Neural Transmission, 125(1), 35–43. https://doi.org/10.1007/s00702-016-1671-x.
  6. Okun, M. S. (2012). Deep-Brain Stimulation for Parkinson’s Disease. New England Journal of Medicine, 367(16), 1529–1538. https://doi.org/10.1056/NEJMct1208070.
  7. Deep Brain Stimulation for Parkinson’s Disease Information Page. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. National Institutes of Health. 2016. Date Accessed: 2018-04-01. URLS http://www.ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders/Deep-Brain-Stimulation-Parkinsons-Disease-Information-Page.

Autor: Héctor Enrique Pacheco Mendoza MPSS Universidad Autónoma Metropolitana

Editor: Marco Antonio Sotomayor Sobrino

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Tratamientos para la enfermedad de Alzheimer

Nuevos tratamientos se están desarrollando cada año para tratar la enfermedad de Alzheimer. Aquí te explicamos cómo funcionan.

 

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Sobre el autor:
Arturo González Isla es licenciado en psicología por la UNAM, actualmente cursa el doctorado en ciencias biomédicas por la misma casa de estudios. Sus intereses de investigación se centran en buscar mecanismos por los cuales la actividad física contribuye a prevenir diversas enfermedades neurodegenerativas.

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¿Qué es el Insomnio?

Hoy hablamos de los trastornos del sueño, en particular el insomnio, analizamos las conductas que nos llevan a no dormir como usar dispositivos móviles y celulares en la cama, ejercicio y café en horas incorrectas y pasar demasiado tiempo en la cama.
Por último hablamos de qué puedes hacer para ya no padecer insomnio.

 

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Una introducción a la enfermedad de Alzheimer

En este video damos una breve introducción sobre la enfermedad Alzheimer.

 

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Sobre el autor:
Arturo González Isla es licenciado en psicología por la UNAM, actualmente cursa el doctorado en ciencias biomédicas por la misma casa de estudios. Sus intereses de investigación se centran en buscar mecanismos por los cuales la actividad física contribuye a prevenir diversas enfermedades neurodegenerativas.

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El éxito de la terapia génica en la adrenoleucodistrofia. “Un nuevo milagro para Lorenzo”.

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En 1992 se estrenó la película “Un milagro para Lorenzo” (“Lorenzo’s oil” es el título original en inglés). Basada en una historia real, esta conmovedora película muestra la historia de Lorenzo, un simpático niño con una vida completamente normal que comienza a tener signos y síntomas neurológicos perturbadores. Problemas de audición, debilidad, deterioro cognitivo y parálisis son algunos de los datos que de manera progresiva va presentando Lorenzo. ¿El diagnóstico de sus extraña sintomatología? Una enfermedad hereditaria poco común llamada adrenoleucodistrofia.

La trama de la película es simplemente inspiradora y heroica. Cuenta cómo los padres de Lorenzo enfrentan el diagnóstico de una enfermedad incurable, intratable y rápidamente mortal. A pesar de carecer de entrenamiento médico se niegan a resignarse y estudian arduamente la enfermedad, buscan a los expertos de la misma, organizan congresos para impulsar a los científicos y finalmente, con poca ayuda de estos últimos, proponen un potencial tratamiento, “el aceite de Lorenzo”, el milagro que buscaban…

La película está basada en una historia real, pero la palabra clave es basada, todos sabemos que, por decir lo menos, la perspectiva de Hollywood no siempre es fiel a la realidad. ¿Funciona realmente el aceite de Lorenzo? Es un tema que todavía genera debate, de hecho la FDA nunca lo aprobó como tratamiento, sin embargo múltiples estudios reportan que puede ser funcional en algunos pacientes que no han desarrollado síntomas de la enfermedad, es decir es un tratamiento preventivo y efectivo solo para algunos pacientes. A pesar de su variable eficacia el tratamiento permitió que Lorenzo superara con creces la expectativa de vida que le habían pronosticado, falleció en el 2008, ¡a la edad de 30 años! Aunque desde su diagnóstico vivió con un déficit neurológico importante y nunca revirtió su sintomatología.

Para entender cómo se trata esta enfermedad comencemos explorando por qué se produce.
La adrenoleucodistrofia es una enfermedad particularmente cruenta, produce desmielinización rápidamente progresiva que se manifiesta con déficit neurológico importante. Si no es tratada, produce la muerte alrededor de 2 años después de iniciados los síntomas.

¿A qué se debe la desmielinización? Los pacientes con adrenoleucodistrofia tienen mutaciones en el gen ABCD1, este gen participa en la adecuada función de un orgánulo celular llamado peroxisoma. Los peroxisomas tienen muchas funciones, una de ellas es cortar unas sustancias denominadas ácidos grasos de cadena muy larga (AGCML). ¿Por qué? Pues resulta que los AGCML son verdaderamente tóxicos, especialmente cuando se encuentran en niveles elevados. Para una adecuada comunicación entre las neuronas necesitamos cables (axones) con buenos aislantes (mielina). Los ácidos grasos son componentes fundamentales de la mielina. En la adrenoleucodistrofia se produce una acumulación anormal de AGCML en las vainas de mielina, al ser elementos tóxicos las células inmunes y la glía intentan destruirlos produciendo inflamación en el tejido nervioso y un daño importante a la misma mielina con la consecuente falla en la comunicación neuronal.

El aceite de Lorenzo lo que hace es reducir la formación de los AGCML por una suerte de equilibrio entre su producción y la ingesta en la dieta de ciertos tipos de ácidos grasos. Sin embargo el problema es evidente, la mutación sigue ahí. No importa cuánto aceite ingiera el paciente los AGCML remanentes producirán un daño. Por esto hasta ahora el único tratamiento completamente aceptado y avalado para detener la enfermedad no era el aceite de Lorenzo, sino el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas. Este tratamiento se usa para múltiples enfermedades, en este caso el procedimiento consiste en extraer células madre hematopoyéticas de un donador (generalmente de la sangre o la médula ósea) para administrarlas al afectado con adrenoleucodistrofia. Las nuevas células no tienen la mutación del gen ABCD1, por lo que pueden metabolizar de manera adecuada a los AGCML. El tratamiento tiene varias limitantes, pero la más importante de ellas es la alta incidencia de efectos adversos, tiene una mortalidad de 20% en niños y 40% en adultos aproximadamente. Además, el conseguir a un donador adecuado puede ser sumamente complicado y muchas veces simplemente es imposible encontrar a un donador con una compatibilidad completa, retrasando así el tratamiento.

 

¿Qué hacer para disminuir el riesgo del tratamiento?  

Un estudio recién publicado en la revista NEJM explora el tratamiento con terapia génica en pacientes con adrenoleucodistrofia. Este estudio es parte de una serie de ensayos clínicos extraordinariamente novedosos con el uso de terapia génica e involucra a algunos de los mejores centros hospitalarios del mundo, en este caso el Massachusetts General Hospital, la Harvard Medical School y el Dana-Farber Cancer Institute.

El trabajo recibió el nombre de estudio STARBEAM, en él se analiza la eficacia del trasplante autógeno de células transfectadas con un lentivirus portador de copias adecuadas del gen ABCD1. ¿Parece incompresible? Vamos por partes. El hecho de que sea un trasplante autógeno implica que las células madre hematopoyéticas provienen del mismo paciente, ahorrando así la complicada necesidad de buscar a un donador adecuado y reduciendo importantemente la posibilidad de muchos de los efectos adversos (rechazo del trasplante) y con ello la mortalidad. Las células obtenidas del paciente son modificadas genéticamente con la ayuda de un lentivirus (un tipo de virus) que posee la secuencia adecuada del gen ABCD1. Una vez genéticamente modificadas, estás células se vuelven a administrar al paciente para realizar su función normal. En otras palabras, son las mismas células originales del paciente pero ahora si pueden degradar los AGCML. Este novedosísimo tratamiento fue creado por la empresa farmacéutica bluebird bio.

 

Los resultados…   

17 pacientes ingresaron al estudio, 15 de ellos alcanzaron la meta primaria del estudio que fue definida como permanecer vivo sin discapacidades mayores 24 meses posteriores al inicio del tratamiento. 2 de los pacientes fallecieron por causas independientes al tratamiento. De los que alcanzaron la meta primaria, 14 no desarrollaron síntomas y 12 de ellos dejaron de tener progresión de la desmielinización evaluada mediante resonancia magnética. No hay que perder el contexto al evaluar los datos, hasta hace unas décadas la mayoría de los pacientes morían a los 2 años de diagnosticada la enfermedad, ahora ¡82% de los pacientes no tenían síntomas!

Son pocos pacientes, pero no es un estudio intrascendente. Quizá una revolución médica está entrando discretamente a través de la puerta de una enfermedad extremadamente inusual. No es poca cosa poder modificar genéticamente una célula madre y reinsertarla en el cuerpo para detener una aparatosa enfermedad sin aparentes efectos adversos. Claro que hay que ser precavidos, es poco el tiempo que ha pasado y desconocemos los efectos a largo plazo que tendrá este tratamiento; de hecho los pacientes serán evaluados por 13 años. Sin embargo este tratamiento ya es un parteaguas en la terapia médica, muy probablemente la primera terapia génica en obtener la aprobación de la FDA. Quizá sea este el milagro que la familia de Lorenzo buscaba…

Alfredo Manzano

 

Referencias:

Moser HW, Raymond GV, Lu SE, Muenz LR, Moser AB, et al. Follow-up of 89 asymptomatic patients with adrenoleukodystrophy treated with Lorenzo’s oil. Arch Neurol. 2005 Jul;62(7):1073-80.

Lerner BH. Complicated lessons: Lorenzo Odone and medical miracles. Lancet. 2009 Mar 14;373(9667):888-9.

Eichler F, Duncan C, Musolino PL, Orchard PJ, De Oliveira S, et al.Hematopoietic Stem-Cell Gene Therapy for Cerebral Adrenoleukodystrophy. N Engl J Med. 2017 Oct 26;377(17):1630-1638. doi: 10.1056/NEJMoa1700554. Epub 2017 Oct 4.

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¿Qué es la medicina paliativa?

En este especial de día de muertos hablamos con la doctora Mónica Osio, médico paliativista y nos cuenta del acompañamiento que necesitamos hacer cuando una persona que amamos está en el periodo de transición a su muerte.

 

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Un medicamento para la diabetes para tratar a pacientes con enfermedad de Parkinson.

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La enfermedad de Parkinson es la segunda condición neurodegenerativa más común, superada únicamente por la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes con esta enfermedad padecen una serie de síntomas complejos que disminuyen de manera importante su calidad de vida. El cuadro clínico típico incluye al característico temblor en reposo, rigidez, lentitud de los movimientos y problemas con la marcha. Aunque una plétora diferente de signos y síntomas pueden presentarse en casos avanzados o atípicos de la enfermedad.

Tras décadas de investigación sobre los mecanismos fisiopatológicos que conducen al desarrollo de la enfermedad parece que se obtienen cada vez más preguntas que respuestas. Es bien conocido que el daño clave se manifiesta en las neuronas dopaminérgicas de la sustancia nigra. Estas neuronas suministran dopamina a distintas áreas de los ganglios basales regulando así el movimiento. ¿Qué produce el daño a esta población neuronal? Con esta pregunta se complica la historia, en realidad no se conoce a ciencia cierta el porqué del daño, aunque, la mayoría de estudios apuntan a un rol protagónico de la proteína alfa-sinucleína.

Habiendo escrito esto, como suele suceder en la ciencia biomédica se están buscando otras vías, quizá menos específicas, que participen en la fisiopatología de la enfermedad de Parkinson. Una de ellas es la inadecuada señalización de la insulina, como la que se presenta en los pacientes con diabetes. Se ha reportado que esta vía participa en la degradación de la alfa-sinucleína, en la protección mitocondrial (importantemente afectada en la enfermedad de Parkinson), en la regulación de la respuesta inflamatoria del sistema nervioso y en general en proveer neuroprotección.

El péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) es una incretina que participa en el metabolismo de la glucosa y activa vías de señalización similares a las activadas por la insulina a partir de la unión con su receptor GLP-1R. El compartir vías de señalización con la insulina hace que tenga resultados similares en el tejido nervioso proveyendo neuroprotección, crecimiento y desarrollo neuronal y disminuyendo el estrés oxidativo y la inflamación.

Actualmente el tratamiento de la enfermedad de Parkinson es relativamente limitado y en general únicamente sintomático, habiendo pocos reportes de medicamentos que parezcan modificar el curso de la enfermedad. Además el mismo tratamiento sintomático, basado ampliamente en el uso de levodopa o coadyuvantes de la misma, está lejos de ser perfecto. Durante el tratamiento los pacientes cursan con períodos de control adecuado de los síntomas (comúnmente referidos como episodios “On”) intercalados con períodos que a pesar del tratamiento son manifestados los síntomas (episofios “Off”).

Entonces, ¿cómo un medicamento para la diabetes ayuda en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson?

Tomando en cuenta los antecedentes que he descrito brevemente distintos centros de investigación demostraron que el uso de fármacos agonistas del GLP-1,  es decir medicamentos que activan al GLP-1R, ayudaban a mitigar el daño neuronal y la sintomatología en modelos animales de la enfermedad de Parkinson. Al estar ya aprobado el uso de estos medicamentos en humanos, fue relativamente sencillo escalar estos hallazgos a los seres humanos como explico a continuación.

Este mes fueron publicados los resultados de un ensayo clínico controlado en la prestigiosa revista médica “The Lancet” llevado a cabo por un grupo de médicos e investigadores británicos.  En este ensayo se describe que el uso de un agonista GLP-1 administrado vía subcutánea una vez por semana por 48 semanas disminuye los síntomas motores de pacientes con enfermedad de Parkinson durante los episodios “Off”. De manera muy interesante los efectos benéficos del tratamiento persistieron 12 semanas después de que fue suspendido el uso del agonista GLP-1, sugiriendo que quizá actúe como un modificador del curso de la enfermedad.

A pesar de los resultados positivos obtenidos los autores del estudio son cautos con sus conclusiones. En primer lugar no se encontraron beneficios en la sintomatología en etapa “On” ni en otras variables estudiadas. Además, a pesar de ser un ensayo clínico con un diseño adecuado la población de pacientes fue pequeña (68 pacientes). Por lo que recomiendan hacer ensayos clínicos multicéntricos con cohortes mayores para conocer a más detalle el efecto benéfico de los agonistas GLP-1 en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y corroborar si en verdad es un medicamento modificador de la historia natural de la enfermedad.

Esta clase de ensayos clínicos son muy interesantes pues ofrecen ampliar el abanico de tratamientos de enfermedades complejas por la vía rápida ya que los medicamentos ya están aprobados para el uso en humanos. Además de que aprovechan distintas vías fisiopatológicas de la misma enfermedad para provocar un efecto terapéutico quizá inesperado.

Alfredo Manzano

Referencia:

Athauda D, Maclagan K, Skene SS, et al. Exenatide once weekly versus placebo in Parkinson’s disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017 Aug 3. pii: S0140-6736(17)31585-4. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31585-4. [Epub ahead of print]