En este video abordamos desde un punto de vista fisiológico el futuro de las terapias remielinizantes.
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Etiqueta: Esclerosis Múltiple
Células productoras de mielina
Hoy revisamos la forma en la que la mielina se sintetiza, cómo los oligodendrocitos y las células de Schwann recubren los axones para favorecer la transmisión eléctrica, así como las funciones metabólicas y de desarrollo del axón. Finalmente hablaremos de las enfermedades que causan problemas en la mielina y desmielinización, para después pasar con SinapsisMx para hablar de remielinización y recuperación de estas enfermedades.
Ocrelizumab para el tratamiento de la esclerosis múltiple.
Los nuevos avances en las neurociencias no dejan de sorprendernos y esta vez no nos defraudan pues cada día tenemos un mayor entendimiento sobre la génesis de la esclerosis múltiple, lo cual ha permitido desarrollar nuevos blancos terapéuticos. Durante el mes de Enero del 2017 se publicó en la revista The New England Journal of Medicine el estudio que comparó Ocrelizumab vs placebo en 732 pacientes con esclerosis múltiple progresiva primaria.
La esclerosis múltiple constituye una de las más antiguas enfermedades neurológicas y de las más importantes por su frecuencia, cronicidad y prevalencia en adultos jóvenes. Entre las manifestaciones típicas están debilidad motora, paraparesias, parestesias, ceguera, diplopía, nistgmo, disartria, temblor, ataxia, deficiencia de sensibilidad profunda y disfunción vesical. Sus manifestaciones dependerán del sitio y extensión de los diversos “focos” demielinizantes.
En casi todos los pacientes hay un perfil de recidivas-remisiones. En el cual aparecen signos y síntomas como los ya descritos para posteriormente mejorar de forma parcial o total y después de un intervalo de tiempo variable vuelven a reaparecer las mismas anormalidades o bien otras nuevas. Sin embargo, en otros pacientes puede tener la forma de un cuadro progresivo intermitente sin mejoría o bien el de un cuadro de evolución implacable (esclerosis múltiple progresiva primaria).
El papel de la autoinmunidad en la esclerosis múltiple es claro así como su desenlace, sin embargo, ha representado un reto para los investigadores poder encontrar la forma de “apagar” la respuesta autoinmune en esta enfermedad.
El Ocrelizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido a los linfocitos B que expresan CD20 ocasionando una disminución de estos linfocitos circulantes. En este estudio fase 3 se aleatorizaron 732 pacientes con esclerosis múltiple progresiva primaria con una relación 2:1 para recibir 600 mg de Ocrelizumab intravenoso vs placebo cada 24 semanas durante al menos 120 semanas.
Los resultados de este estudio favorecieron al Ocrelizumab. Se confirmó una disminución de la progresión de la enfermedad la cual era medida tomando en cuenta una prueba física, cambios en número y volumen de lesiones observadas mediante resonancia magnética y cambios en el volumen del cerebro. Las reacciones adversas más frecuentes fueron relacionadas con la primera infusión del medicamento. Estas reacciones fueron disminuyendo en severidad y frecuencia con las subsecuentes administraciones. El porcentaje de pacientes que reportó infecciones del tracto respiratorio superior fue mayor en el grupo de ocrelizumab (10.9% vs 5.9%). Durante todo el estudio fueron reportadas 5 defunciones: cuatro (0.8%) en el grupo de ocrelizumab debidas a embolismo pulmonar, neumonía, cáncer de páncreas y neumonía por aspiración y una (0.4%) en el grupo placebo debida a un accidente de tránsito.
Los datos obtenidos de este estudio han ayudado a entender un poco más el rol que juegan los linfocitos B en la esclerosis múltiple pero aún quedan dudas acerca de su papel directo o indirecto en el proceso neurodegenerativo de la esclerosis múltiple.
Fernando Espinosa-Lira
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
SinapsisMx
Bibliografía:
Montalban, X., Hauser, S., Kappos, L., Arnold, D., Bar-Or, A, et al. Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis. New England Journal of Medicine, 2017, 376(3), pp.209-220. DOI: 10.1056/NEJMoa1606468
Allan H. Ropper, Martin A. Samuels. Esclerosis Múltiple y enfermedades desmielinizantes similares. Principios de Neurología. 9na edición. 2011. Capítulo 36.
¿Es posible el embarazo en pacientes con Esclerosis Múltiple?
La esclerosis múltiple (EM), constituye una de las más antiguas enfermedades neurológicas y de las más importantes por su frecuencia, cronicidad y prevalencia en adultos jóvenes; su cuadro clínico se caracteriza por episodios de trastornos focales de los nervios ópticos, médula espinal y cerebro, que muestran remisión en grado variable y reaparecen en un periodo de años.
Durante décadas ha sido discutida la influencia del embarazo en la actividad de la EM y gracias al estudio “Esclerosis Múltiple en el embarazo” (PRIMS, por sus siglas en inglés), realizado en 1998, ha ido en aumento el número de mujeres que buscan asesoramiento para la planificación familiar.
No solo este estudio ha permitido que mujeres con EM empiecen a pensar en la planificación familiar, los nuevos tratamientos disponibles para la EM pueden llegar a permitir que el miedo que inicialmente se tenía sobre la enfermedad misma y su tratamiento se pierda y cada vez sean más las mujeres con EM que deseen concebir y formar una familia.
De acuerdo a un artículo publicado en Nature Reviews Neurology el embarazo en pacientes con EM es posible y, de acuerdo a varios estudios, son embarazos completamente normales; podemos decir que la enfermedad por si sola no representa algún riesgo en particular para el feto. Existe la posibilidad de que la lactancia materna no sea un factor de riesgo para las recaídas postparto, incluso la evidencia apunta a que puede ser un factor protector.
Las recaídas (periodos en los que la enfermedad se vuelve activa) durante el embarazo disminuyen durante el primer trimestre postparto; sin embargo, no hay efecto positivo o negativo en términos del número de recaídas y remisiones en el año del embarazo.
Los fármacos disponibles para la EM son relativamente nuevos y al mismo tiempo que es autorizado para ser comercializado, la información sobre la seguridad del mismo es limitada, si bien ha pasado por una serie de estudios, existen ciertas limitaciones a saber como el número de pacientes, rangos limitados de edad y ausencia de comorbilidades, solo por mencionar algunos; por lo que pueden ser peligrosos para el feto y la interrupción del tratamiento antes de la concepción puede estar justificada; sin embargo, esta interrupción puede ser peligrosa para la madre. En varias series de estudios se ha demostrado que el uso del tratamiento modificador de la enfermedad (DMD, por sus siglas en inglés) tiene una influencia significativa en la frecuencia de recaidas postparto. Lo anterior fue demostrado en un estudio publicado por Fragoso et al. donde las mujeres que recibieron DMD’s por al menos 8 semanas durante el embarazo tuvieron un número menor de recaídas postparto que las mujeres que no recibieron ningun DMD’s durante el embarazo o en los 3 meses antes de la concepción. Aún no es claro cómo los DMD’s disminuyen la frecuencia de recaídas postparto pero estos datos pueden servir para justificar el no interrumpir el tratamiento modificador de la enfermedad hasta la concepción mientras sea posible y de acuerdo a la seguridad del fármaco.
Son claras las diferencias entre la Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agengy (EMA) sobre la seguridad de los DMD’s de la EM en el embarazo. Un ejemplo de esto es el acetato de glatiramer, fármaco inmunomodulador, que de acuerdo a la clasificación de la FDA se considera un fármaco categoría B, esto significa que en estudios realizados en animales no ha demostrado representar un riesgo para el feto, mientras que para la FDA la azatioprina es considerado categoria D (evidencia positiva de riesgo fetal humano), en algunos paises Europeos este fármaco ha sido autorizado para su uso en el embarazo de acuerdo a numerosas series que reportan su uso durante el embarazo sin alguna señal de daño al feto.
Es claro que aún existen dudas por los expertos sobre la plena seguridad del desarrollo normal del embarazo en pacientes con EM, sin embargo, podríamos estar cercanos a la era en la que no solo la EM pueda tener un mejor pronóstico, sino que sea posible y completamente seguro para las pacientes y sus parejas poder planear un embarazo como cualquier otra pareja completamente sana.
Fernando Espinosa Lira
Sinapsis MX
Referencias:
Vukusic S, Marignier R. Multiple sclerosis and pregnancy in the “treatment era” Nature Reviews Neurology 11, 280-289 (2015).
Hellwig K, Haghikia A, Rockhoff M, Gold R. Multiple sclerosis and pregnancy: experience from a nationwide database in Germany. Ther. Adv. Neurol. Disord. 5, 247–253 (2012).
Ropper Allan H, Samuels Martin A. Esclerosis multiple y enfermedades desmielinizantes similares. Principios de neurología. 9a edición. McGraw Hill.
